ASUHAN KEBIDANAN INTRA NATAL CARE FISIOLOGI NY “R”
DENGAN PRESENTASE BELAKANG KEPALA
DI PUSKESMAS KASSI KASSI MAKASSAR
TANGGAL 30-31 MARET 2013
No
Register : 143/13
Tanggal
masuk PKM : 30 Maret 2013, jam : 22.00
wita
Tanggal
Pengkajian : 30 Maret 2013, jam :
22.00 wita
Tanggal
Partus : 31 maret 2013, jam :
01.10 wita
Nama
Pengkaji : Novita Kristanti
Maleso
LANGKAH
1 IDENTIFIKASI DATA DASAR
A. Identitas Istri / Suami
Nama :
Ny “ R” / Tn “ J “
Umur :
22 tahun / 26 tahun
Nikah :
1 x / lamanya ± 5 tahun
Suku :
Makassar / Makassar
Agama :
Islam /Islam
Pendidikan :
SMA / SMA
Pekerjaan :
IRT / Wiraswasta
Alamat :
Jl. Mon. Emmy Zaelan lr 6 no.13
B. Data Biologis / Fisiologis
1.
Keluhan Utama
Ibu Mengatakan
nyeri perut bagian bawah tembus kebelakang di sertai dengan pelepasan lendir
dan darah
2.
Riwayat Keluhan
Utama
a.
Ibu mengeluh sakit
perut tembus kebelakang sejak tanggal 30 maret 2013 jam 17.40 wita
b.
Sifat keluhan
timbul dan mengganggu aktifitas ibu
c.
Usaha ibu untuk
mengatasi keluhan dengan memijat daerah punggung dan menarik nafas panjang
3.
Riwayat kesehatan
lalu
a.
Ibu tidak pernah
menderita penyakit yang serius
b.
Ibu tidak pernah
menderita penyakit hypertensi, jantung, hepatitis, DM, Astma, malaria, thypoid,
dan IMS
c.
Ibu tidak memiliki
ketergantungan terhadap obat – obatan, alkohol, dan rokok
d.
Ibu tidak memiliki
riwayat alergi makanan dan obat – obatan
4.
Riwayat kesehatan
keluarga
a.
Keluarga tidak
memiliki riwayat penyakit DM, hypertensi, jantung
b.
Tidak ada riwayat
penyakit keturunan
c.
Tidak ada riwayat
penyakit menular seksual
5.
Riwayat reproduksi
a.
Riwayat haid
1)
Menarche : 14 tahun
2)
Siklus haid : 28 – 30 hari
3)
Interval : 5 hari
4)
Dismenorhea : Tidak ada
b.
Riwayat ginekologi
1)
Ibu tidak pernah
menderita penyakit kandungan dan IMS
2)
Tidak ada riwayat
operasi
3)
Ibu tidak pernah
mengalami penyakit serius selama hamil dan infertilitas
c.
Riwayat KB
Ibu pernah menjadi
akseptor KB Suntik 3 bulan
6.
Riwayat Kehamilan
sekarang
a.
Ibu mengatakan ini
adalah kehamilan yang ke dua dan tidak pernah keguguran ( GII PI A0 )
b.
Hpht tanggal 05
juli 2012
c.
Htp Ibu tanggal 12
April 2013
d.
Ibu mengatakan umur
kehamilannya ± 9 bulan
e.
Ibu mengatakn
pergerakan janinnya sangat kuat terutama disebelah kiri perut ibu
f.
Ibu tidak pernah
merasakan nyeri perut yang hebat selama hamil
g.
Selama hamil ibu
tidak mengalami tanda bahaya kehamilan
7.
Riwayat psiko,
sosial, ekonomi, dan spiritual
a.
Ibu senang dengan
kehamilannya
b.
Suami dan keluarga
mendukung ibu
c.
Pengambilan
keputusan di musyawarakan bersama-sama
d.
Ibu dan keluarga
selalu berdoa semoga kehamilannya dan persalinannya berlangsung dengan normal
e.
Ibu ingin
persalinannya ditolong oleh bidan, di puskesmas kassi kassi, biaya persalinan
serta biaya kebutuhan ibu dan bayi telah dipersiapkan.
8.
Riwayat pemenuhan
kebutuhan dasar
a.
Nutrisi
1.
Sebelum Inpartu
a)
Frekuensi : 3x sehari
b)
Pola makan : Nasi, tahu-tempe, sayur, ikan, dan
Buah buahan
c)
Pola minum : ± 6 – 7 gelas per hari
2.
Selama Inpartu
a)
Frekuensi : 2x sehari
b)
Pola makan : Nasi, tahu-tempe, ikan, sayur, dan
Buah buahan
c)
Pola minum : ± 6 – 8 gelas per hari
b.
Eliminasi
1.
BAK
Sebelum Inpartu
a)
Frekuensi : 5 -6 kali sehari
b)
Warna : Kuning mudah
c)
Bauh : Amoniak
Selama Inpartu
a)
Frekuensi : 2 – 3 kali sehari
b)
Warna : Kuning mudah
c)
Bauh : Amoniak
2.
BAB
Sebelum Inpartu
a)
Frekuensi : 2 kali sehari
b)
Warna : Kuning kecoklatan
c)
Konsistensi : Lunak / kadang keras
Selama Inpartu
a)
Frekuensi : 1 kali sehari
b)
Warna : Kuning
c)
Konsistensi : Lunak
c.
Istirahat
1.
Sebelum Inpartu
a)
Tidur siang : ± 2 jam
b)
Tidur malam : ± 7 – 8 jam
2.
Selama Inpartu
a)
Tidur siang : Tidak teratur
b)
Tidur malam : Tidak teratur
d.
Personal hygiene
1.
Sebelum Inpartu
a)
Mandi : 2 kali per hari
b)
Keramas : 3 kali per minggu
c)
Sikat gigi : 2 kali per hari
2.
Selama Inpartu
Ibu belum pernah
mandi, keramas, dan sikat gigi
C. Pemeriksaan Fisik
a.
Keadaan Umum
b.
Kesadaran
c.
BB sebelum hamil : 57 kg
BB selama hamil : 66 kg
Tinggi badan : 151 cm
Lila :
29 cm
d.
Tanda tanda vital
TD :
110/80 mmhg Suhu :
36,60c
N : 82 kali / menit Pernapasan :
22 kali / menit
e. Kepala
Inspeksi :
Rambut dan kulit kepala bersih, dan tidak rontok
Palpasi : Tidak ada benjolan, dan tidak ada
nyeri tekan
f .wajah
Inspeksi : Tidak ada cloasma gravidarum,
ekspresi wajah ibu meringis saat
ada his
Palpasi : Tidak ada oedema pada wajah
g .mata
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, sclera tidak
ikterus
Palpasi : Konjungtiva merah mudah
h
.Hidung
Inspeksi : Lubang hidung simetris kiri dan
kanan, tidak ada secret dan polip
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
i
.Mulut, gig, lidah
Inspeksi : Mulut dan lidah tampak bersih, tidak
ada karies pada gigi
j .Telinga
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, bersih dan
tidak ada serumen
k
.Leher
Inspeksi : -
Palpasi : Tidak ada pembesaran
vena jugularis, kelenjar thyroid, kelenjar limfe
l
.Payudara
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan,
puting susu terbentuk dan menonjol, nampak hyperpigmentasi pada areola mamae
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, kolostrum
ada bila puting susu di pencet
m
.Abdomen
Inspeksi : tampak linea nigra, striae livide,
tonus otot perut tampak kendor, pembesaran perut sesuai dengan umur kehamilan
dan tidak ada bekas operasi
Palpasi : Leopold I : Tfu 30 cm, Lp : 88 cm, TBJ : 2640 gram
Leopold II :
PUKA
Leopold III :
Kepala
Leopold :
BDP
Auskultasi : Djj terdengar jelas, kuat, dan teratur
pada kanan bawah perut ibu dengan frekuensi 138 x / menit
n
. Ekstremitas atas
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan,
Palpasi : Tidak ada oedema
o.
Ekstremitas bawah
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, tidak ada
varises
Palpasi : Tidak ada oedema
Perkusi : Refleks patella kiri dan kanan ( + )
p.
Genitalia
Inspeksi : Pelepasan lendir dan darah, tidak ada
oedema dan varises
Pemeriksaan
dalam ( VT ) jam 22.00 wita
1.
Keadaan Vulva dan
vagina : Tidak ada kelainan
2.
Portio : Tipis
3.
Pembukaan : 7 cm
4.
Ketuban : utuh ( + )
5.
Presentase : Kepala
6.
Penurunan : H III
7.
Penumbungan : Tidak ada
8.
Molage : Tidak
ada
9.
Kesan Panggul : Normal
10. Pelepasan :
Lendir dan darah
q. Kontraksi uterus
baik, teraba keras dan bundar 4 x 10’ ( 35”-40”)
LANGKAH
II IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL
Diagnosa : GII PI A0, Gestasi 38 minggu 2 hari, Situs
memanjang, Puka, Presentase kepala,, BDP, Intra uteri, tunggal, hidup, keadaan
ibu dan janin baik, Inpartu kala 1 fase aktif
1. GII PI A0
DS : Ibu mengatakan ini kehamilannya yang
kedua, dan tidak pernah keguguran
DO : 1). Tonus otot perut sudah nampak
kendor, tamapak strae livide
2). Djj terdengar jelas dan kuat dengan frekuensi 138 x / menit
3). Teraba bagian janin saat palpasi :
Leopold I : Tfu 30 cm
Leopold II : PUKA
Leopold III : Kepala
Leopold IV : BDP
Analisa
dan Interpretasi data
Kehamilan
yang kedua ( Multigravida ) hal ini di tunjang dari
hasil pemeriksaan fisik ditemukan tonus otot perut sudah kendor, oleh karena
sudah pernah mengalami peregangan sebelumnya. Pada kehamilan multigravida tonus
otot perut sudah kendor menandakan sudah pernah mengalami peregangan pada
kehamilan sebelumnya ( sarwono Prawirohardjo)
2. Gestasi 38 minggu 2 hari
DS :
Hpht tanggal 05 juli 2012
DO :
Htp tanggal 12 april 2013
Tanggal pengkajian 30 maret 2013
Palpasi : Leopold I : Tfu 30 cm
Leopold II :
PUKA
Leopold III :
Kepala
Leopold IV :
BDP
Analisa dan interpretasi data
a.
Dari
Hpht tanggal 05 juli 2012 ke tanggal pengkajian 30 maret 2013 umur kehamilan
ibu 38 minggu 2 hari
b.
Tfu
30 cm dengan umur kehamilan ibu ( Manuaba, 1998, hal 107 )
c.
Tfu
30 cm, sesuai dengan gestasi 38 minggu 2 hai
3. Situs memanjang
DS : -
DO : Palpasi : Leopold I : Tfu 30 cm
Leopold II :
PUKA
Leopold III :
Kepala
Leopold IV :
BDP
Analisa dan interpretasi data
a.
Dalam leopold 1
teraba bokong dan leopold III teraba kepala atau sebaliknya menandakan situs
bayi memanjang
b.
Dengan ukuran
panjang janin : Ukuran bokong, kepala sesuai dengan sumbu panjang ibu, maka
anak dikatakan didalam letak busur atau letak memanjang ( Ilmu kebidanan )
4. Punggung kanan
DS : Ibu mengatakan sering merasakan
pergerakan janinnya disebelah kiri
DO : Palpasi leopold II teraba punggung kanan
Djj terdengar kuat dan jelas disebelah kanan perut ibu
Analisa
dan interpretasi data
Pada
saat palpasi leopold II teraba tahanan yang lebar dan keras seperti papan di
sebelah kanan perut ibu dan djj terdengar kuat dan jelas di kuadran kanan perut
ibu. Hal ini menandakan punggung kanan ( Subeman, obstetri fisiologi,
pensasatan 159 )
5. Presentase Kepala
DS : Ibu
merasakan tekanan perut bagian bawah
DO : Pada palpasi leopold III Teraba kepala
diatas symphisis, bulat serta keras dan melenting
Analisa
dan interpretasi data
Pada
saat palpasi leopold III teraba bulat, keras dan melenting di bagian atas
shympisis yang ,menandakan bagian terendah janin adalah kepala ( Sarwono
Prowihardjo, hal.124 )
6. BDP ( Divergen )
DS : -
DO : a). Umur
kehamilan 38 minggu 2 hari
b). Palpasi leopold III teraba kepala
c). Palpasi leopold IV BDP ( Divergen )
Analisa dan interpretasi data
Pada bagian terendah janin telah masuk ke BDP, maka
teraba ballotement kepala 3 jari yang menandakan kepala sudah masuk BAP. (
Manuaba 1998, hal.160 )
7. Intra uterine
DS : Ibu mengatakan tidak pernah merasakan
nyeri perut yang hebat selama hamil dan tidak merasakan nyeri perut saat
palpasi
DO : Jelas teraba bagian bagian janin dan
pembesaran sesuai umur kehamilan
Palpasi:
Leopold I : Tfu 30 cm
Leopold II : PUKA
Leopold III : Kepala
Leopol IV : BDP
Analisa
dan interpretasi data
a.
Tanda pasti hamil
intra uterine bahwa selama proses kehamilan ibu tidak pernah mengalami nyeri
perut hebat, begitu pula dengan pergerakan janinnya tidak menimbulkan nyeri
pada waktu palpasi, uterus berkontraksi dan pembesaran uterus sesuai dengan
umur kehamilan, hal ini menandakan hamil intra uterine. ( Manuaba, hal 155)
b.
Pada kehamilan,
korpus uteri berfungsi sebagai tempat utama bagi janin hidup dan berkembang
tanpa menimbulkan rasa nyeri sehingga janin hidup dalam rahim ( Intra uterine )
( Muhtar 1998, hal
196 )
8. Tunggal
DS : Ibu
mengatakan pergerakan janinnya hanya pada satu sisi
DO : a.
Pembesaran perut sesuai umur kehamilan
b Palpasi : Leopold I : Tfu 30 cm
Leopold II : PUKA
Leopold III : Kepala
Leopold IV : BDP
c. Djj hanya terdengar di satu sisi perut ibu dan terdengar
jelas, kuat dan teratur dengan frekuensi 138 x / menit
Analisa dan interpretasi data
a.
Pada suatu
kehamilan, teraba 2 bagian besar yaitu bokong pada kuadran atas perut ibu dan
kepala berada pada kuadran bawah perut ibu, punggung janin hanya pada satu sisi
perut ibu saja menandakan janin tunggal. ( manuaba II B. 615 )
b.
Auskultasi djj
terdengar jelas pada satu titik, hal ini menunjukan janin tunggal ( Ilmu
kebidanan penyakit kandungan untuk pendidikan bidan )
9.
Hidup
DS : Ibu mengatakan
pergerakan janinnya hanya pada sisi kiri perut
ibu
DO : a. Djj
terdengar jelas, kuat dan teratur dengan frekuensi 138 x / menit
b Saat
palpasi dapat di rasakan pergerakan janin
Analisa dan interpretasi data
a.
Salah satu tanda
janin hidup adalah pergerakan janin 18 minggu pada primigravida dan 16 minggu
pada multigravida ( Sarwono Prowihardjo, 2002 )
b.
Djj dalam batas
normal, terdengar jelas dan adanya pergerakan menandakan janin hidup ( Obstetri
fisiologi UNPAD, hal 129 – 184 )
10. Keadaan Ibu baik
DS : Ibu
mengatakan tidak ada riwayat penyakit
DO : a. TTV
dalam batas normal
TD
: 110/80 mmhg Suhu :
36,50c
N
: 82 x / menit Pernapasan : 22 x
/ menit
b Konjungtiva merah mudah, sklera tidak ikterus
c
Tidak ada oedema pada wajah dan tangan serta kaki
Analisa
dan interpretasi data
Tidak
adanya preeklamsi atau eklamsi, anemia, hiperemesis gravidarum, dimana TTV
dalam batas normal, konjungtiva merah mudah, tidak ada oedema pada wajah,
tangan dan kaki menandakan ibu dalam keadaan baik
11. Keadaan janin baik
DS :
Pergerakan janinnya kuat terutama pada perut sebelah kiri
DO : Auskultasi
djj terdengar jelas, kuat dan teratur pada kuadran kanan perut ibu dengan
frekuensi 138 x / menit
Analisa dan interpretasi data
a. Janin yang sehat dengan bergerak dan teratur minimal 1 x
/ jam dan bunyi jantung 120 – 160 x / menit ( Saifudin, SB – 2002, hal 11-13 )
b. Djj dalam batas normal yaitu 138 x / menit serta
pergerakan janin kuat oleh ibu menandakan janin dalam keadaan baik ( Saifuddin,
Buka jawa)
12. Inpartu kala 1 fase aktif
DS : Iu
mengatakan sakit perut tembus kebelakang di sertai dengan pelepasan lendir dan
darah
DO : a.
Pengeluaran lendir dan darah dari jalan lahir
b His
4 x 10 menit, durasi ( 35”-40” )
c
Kontraksi otot uterus, ibu nampak meringis kesakitan saat kontraksi
Pemeriksaan dalam ( VT ) pada tanggal 30 maret 2013, jam
22.00 wita
1.
Keadaan vulva dan
vagina : Tidak ada kelainan
2.
Portio : Tipis
3.
Pembukaan : 7 cm
4.
Ketuban : Utuh ( + )
5.
Presentase : Kepala
6.
Penurunan : H III
7.
Penumbungan : Tidak ada
8.
Molage : Tidak ada
9.
Kesan Panggul : Normal
10.
Pelepasan : Lendir dan darah
Analisa dan interpretasi data
a. Tanda inpartu adalah nyeri perut tembus kebelakang
disertai pelepasan lendir dan darah karena serviks membuka ( Dilatasi) dan
mendatar adalah pelepasan darah dari pecahnya pembuluh darah kapiler disekitar
kanalis serviks.
b. Fase aktif persalinan dimulai dari pembukaan 4 – 10 cm (
manuaba, Gede 2011, hal 153 )
c. Pada pemeriksaan dalam, posisi kepala sejajar dengan
spina ischiadika sehingga penurunan kepala H III
LANGKAH III IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL
Tidak
ada data yang menunjang
LANGKAH IV TINDAKAN EMERGENCY / KOLABORASI
Tidak ada data yang mendukung perlunya
tindakan segera atau kolaborasi
LANGKAH V RENCANA TINDAKAN
Diagnosa : Inpartu kala 1
Tujuan : kala 1 fase aktif berlangsung
normal, keadaan ibu tetap baik, keadaan janin tetap baik, ibu dapat beradaptasi
dengan nyeri, ibu mendapat dukungan dari keluarga
Kriteria : a. Frekuensi hisnya semakin sering,
intervalnya singkat, durasi bertambah lama
b Ibu mendapatkan dukungan psikologis dari
petugas kesehatan dan keluarga
c Ibu tidak berteriak saat ada his
d Djj 120 – 160 x / menit, kuat dan teratur,
serta ketuban pecah pada waktu pembukaan lengkap atau hampir lengkap dan
berwarna jernih, penyusupan kepala tidak ada
e Tanda tanda vital
1. Tekanan darah :
Sistole 100 – 130 mmhg kenaikannya tidak ≥ 15 mmhg,
2. Suhu :
( 36,5 – 37,5 )0c dan bisa meningkat 10c
3. Pernapasan :
( 18 – 24 ) x / menit
4. Nadi :
( 60 – 100 ) x / menit
INTERVENSI
Tanggal
30 maret 2013
1. Sampaikan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga
Rasional : Dengan menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu
dapat memberi keterangan dan rasa nyaman pada ibu dan keluiarganya
2. Observasi tanda tanda vital
Rasional : Keadaan ibu secara umum dapat diketahui
melalui tanda tanda vital, jika terjadi kelainan dapat di berikan tindakan
segera
3. Jelaskan cara meneran yang baik dan benar
Rasional : Dengan mengetahui cara meneran yang baik dapat
memperlancar persalinan
4.
Pantau kerugian
persalinan
Rasional : a. Memantau his untuk mengetahui frekuensi dan
intervensi kontraksi uterus
b Memantau djj untuk mengetahui kondisi janin
selama proses kehamilan
c Melalui VT untuk mengetahui keadaan serviks
dan penurunan bila ada indikasi
5.
Anjurkan ibu untuk
memilh posisi yang nyaman dengan berbaring miring ke satu arah
Rasional : Berbaring dengan posisi miring dapat
menguntungkan janin karena dapat mengurangi tekanan vena inferior serta
merangsang pengeluaran janin
6.
Beri hidrasi dan
nutrisi
Rasional : Dengan pemberian hidrasi oral untuk menjaga
keseimbangan cairan dalam tubuh sehingga tidak terjadi dehidrasi serta dapat
menambah energi dengan pemberian nutrisi pada ibu
7.
Anjurkan ibu
tehknik relaksasi pada saat datang his
Rasional : Dengan relaksasi ibu dapat beradaptasi dengan
nyeri dengan cara tarik napas panjang terutama saat kontraksi memberi jaringan
suplai 02 yang cukup
8.
Anjurkan ibu untuk
BAK dan mencuci tangan sebelum naik di tempat tidur
Rasional : Kandung kemih yang penuh dapat menghambat
turunnya bagian terendah janin, cuci tangan untuk mencegah infeksi silang
9.
Beri support pada
ibu
Rasional : Dengan memberikan dukunagn pada ibu lebih
bersemangat dan optimis dalam menghadapi persalinan
10.
Dokumentasi hasil
pemantauan pada partograf
Rasional : Pemantauan dengan partograf merupakan
standarisasi pelaksanaan askeb dan memantau dalam penilaian, kemajuan
persalinan, keadaan janin dan ibu serta menjauhkan dalam pengambilan keputusan
klinis dan rencana asuhan selanjutnya
LANGKAH VI IMPLEMENTASI
Tanggal
30 – 31 maret 2013 pukul 22.00 – 01.10 wita
1. Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarganya
Hasil : Ibu dan keluarga mengerti dengan penjelasan dan bidan
2. Mengobservasi tanda tanda vital
Hasil : TTV
|
Jam
|
TD (mmhg)
|
N (x/i)
|
S (0c)
|
P (x/i)
|
|
22.00 wita
|
110/80
|
82
|
36,6
|
22
|
|
22.30 wita
|
|
82
|
|
22
|
|
23.00 wita
|
|
80
|
|
22
|
|
23.30 wita
|
|
80
|
|
20
|
|
00.00 wita
|
|
80
|
|
20
|
|
00.30 wita
|
|
80
|
|
20
|
3.
Mengajarkan ibu
cara meneran yang baik
Hasil : Ibu mengetahui cara meneran yang baik dan
bersedia melakukan apa yang telah di ajarkan
4.
Memantau his, Djj
dan pemeriksaan dalam (VT)
Hasil
: Jam 22.00 wita, his 4 x 10’ (35”-40”), Djj : 138 x / menit
Jam 22.30 wita, his 4 x 10’
(35”-40”), Djj : 130 x / menit
Jam 23.00 wita, his 4 x 10’
(40”-45”), Djj: 138 x / menit
Jam 23.30 wita, his 5 x 10’,
(40”-45”), Djj : 138 x / menit
Jam 00.00 wita, his 5 x 10’,
(45”-50”), Djj : 142 x /menit
Jam 00.30 wita, his 5 x 10’,
(45”-50”), Djj : 142 x / menit
Pemeriksaan
dalam (VT) jam 00.30 wita
Vulva
/ vagina : Tidak ada
kelainan
Portio : Tipis
Pembukaan : 10 cm
Ketuban : jernih
Presentase : Kepala
Penurunan : H IV
Penumbungan : Tidak ada
Molage : Tidak ada
Kesan
panggul : Normal
Pelepasan : Lendir dan darah
5.
Menganjurkan ibu
untuk berbaring dengan posisi dorsal recumben serta kedua tangan memegang dan
meregangkan kedua paha bagian bawah
Hasil
: Ibu mengerti dan mau melakukan posisi dorsal recumben
6.
Mengajarkan ibu
untuk meneran yang baik saat ada his
Hasil
: Ibu mengerti dan bersedia melakukannya
7.
Memberi hidrasi dan
intake pada ibu
Hasil
: Ibu banyak minum yang manis untuk menambah tenaga
8.
Memberi suport dan
motivasi pada ibu
Hasil : Ibu mendapat suport dan motivasi dari keluarga
dan petugas, dan merasa lebih tenang mengahadapi proses persalinan
9.
Memberi rasa nyaman
dan aman pada ibu
Hasil : Ibu mendapat rasa nyaman dan aman dari petugas
kesehatan dan keluarga
10.
Mendokumentasikan
hasil pemeriksaan dalam partograf
Hasil
: Partograf telah diisi
LANGKAH VII EVALUASI
Tanggal
30 – 31 maret 2013
1.
Kala 1 fase aktif
berlangsung cepat ± 2 jam
a.
Pembukaan lengkap
dan penurunan kepala 0/5 ( HIV ) pukul 00.30 wita
b.
Kontraksi uterus
adekuat 5 x 10’ ( 45”-50” )
c.
Ibu dapat
beradaptasi dengan nyeri akibat kontraksi
2.
Keadaan ibu dan
janin baik di tandai dengan :
a.
Tanda tanda vital
dalam batas normal
TD : 110/80 mmhg
N : 82 x / menit
S : 36,60c
P : 22 x / menit
b. Djj terdengar jelas 142 x / menit
3. Kemajuan persalinan berlangsung cepat
a. Berlangsung ± 2 jam, pembukaan lengkap pada jam 01.10
wita
b.kontraksi uterus adekuat 5 x 10’ ( 45”-50” )
c. Hasil VT pembukaan lengkap, jam 00.30 wita
Vulva Vagina : tidak ada kelainan
Portio :
tipis
Pembukaan :
10 cm
Ketuban :
jernih (-)
Presentase :
kepala
Penumbungan :
tidak ada
Penurunan
: HIV
Molage :
tidak ada
Kesan panggul :
normal
Pelepasan : lendir darah
4.ibu dapat beradaptasi dengan nyeri yang dirasakannya
5.ibu di dampingi oleh keluarga dan petugas.
PENDOKUMENTASIAN
HASIL ASUHAN KEBIDANAN
NY “R” INPARTU KALA
1 FASE AKTIF
DI PUSKESMAS KASSI
KASSI
TANGGAL 30-31 MARET
2013
No.Register :
143 / 13
Tanggal masuk :
30 – 03 – 13 jam 22.00 wita
Tanggal Pengkajian :
30 – 03 – 13 jam 22.00 wita
Tanggal Partus :
31 – 03 – 13 jam 01.10 wita
Identitas
Istri/ Suami
Nama : Ny ‘R’ / Tn “J”
Umur : 22 Tahun / 26 Tahun
Suku : Makassar / Makassar
Agama : Islam / Islam
Pendidikan :
SMA/ SMA
Pekerjaan :
IRT / Wiraswasta
Alamat : Jl.mon.Emmy Zaelan Lr.6
No 13
Nikah : 1x / lamanya ± 5 tahun
Data
Subjektif (S)
Kehamilan kedua,punya anak hidup 1 orang tidak
pernah mengalami keguguran. HPHT tanggal 05 juli 2012,usia kehamilan ± 9
bulan,pergerakan janin pertama kali di rasakan sejak bulan september 2012,dan
paling kuat bergerak di perut sebelah
kiri ,mengeluh sakit perut bagian bawah tembus kebelakang disertai pelepasan
lendir dan darah sejak tanggal 30 maret 2013 ,ibu dan keluarga senang dengan
kehamilannya.
Data
Objektif (O)
Pemeriksaan umum ibu dan keadaan umum ibu
baik, kesadaran komposmentis ,ekspresi wajah tampak meringis tiap kali ada
kontraksi, TD : 110/80 mmhg, N : 82 x / menit, S : 36,60c, P : 22 x
/ menit, rambut bersih, tidak rontok, tidak ada oedema pada wajah, konjungtiva
merahmudah, sklera tidak ikterus, tidak ada pembesaran vena jugularis, kelenjar
thyroid, kelenjar limfe, payudara simetris kiri dan kanan, puting susu
terbentuk, tidak ada massa, asi keluar bila areola di pencet, hyperpigmentasi
pada areola mamae, pembesaran perut sesuai umur kehamilan, tampak striae
livide, linea nigra, tidak ada luka bekas operasi, leopold I : Tfu 30 cm,
leopold II : puka, leopold III : kepala, leopold IV : BDP, lp : 88 cm, tbj :
2640 gram, djj terdengar jelas pada kuadran kanan 138 x / menit, his 4 x 10’
(35”-40”), Vt pukul 22.00 wita vulva vagina tidak ada kelainan, pembukaan 7 cm,
ketuban utuh (+), presentase kepala, penurunan H III, penumbungan tidak ada,
molage tidak ada, kesan panggul normal, pelepasan lendir dan darah, ekstremitas
atas simetris kiri dan kanan, tidak ada oedema, ekstremitas bawah simetris kiri
dan kanan, tidak ada oedema dan varises, refleks patella kiri dan kanan (+),
tidak ada haemoroid pada anus.
Assesment ( A )
GII PI A0, Gestasi
38 minggu 2 hari, situs memanjang, puka, presentase kepala, BDP, intra uterine,
tunggal, hidup, keadaan ibu dan janin baik, inpartu kala 1 fase aktif
Planning ( P )
Tanggal 30-31 maret
2013, jam 22.00 – 00.30 wita
1.
Menyampaikan hasil
pemeriksaan pada ibu dan keluarga ; Ibu dan keluarga merasa senang dan lega
setelah mengetahui ibu dan janinnya baik
2.
Mengobservasi /
mengontrol TD, VT, dan suhu setiap 4 jam atau jika ada indikasi, djj selama
satu menit, his selama 10 menit, dan nadi selama satu menit, setiap 30 menit,
hidrasi dan eliminasi setiap jam, VT kedua pukul 00.30 wita viulva vagina tidak
ada kelainan, portio tipis, pembukaan 10 cm, ketuban jernih (-), presentase
kepala, penurunan HIV, penumbungan tidak ada, molage tidak ada, kesan panggul
normal, pelepasan lendir dan darah.
|
No
|
Jam
|
His
|
TD (mmhg)
|
N (x/i)
|
S (0c)
|
P (x/i)
|
Hid (cc)
|
Urine (cc)
|
Djj (x/i)
|
|
1
|
22.00 wita
|
4x10’
(35”-40”) |
110/80
|
82
|
36,6
|
22
|
±200 cc
|
±100 cc
|
138
|
|
2
|
22.30
wita |
4x10’
(35”-40”) |
|
82
|
|
22
|
|
|
130
|
|
3
|
23.00
wita |
4x10’
(40”-45”) |
|
80
|
|
22
|
±200 cc
|
±100 cc
|
138
|
|
4
|
23.30
|
5x10’
(40”-45”) |
|
80
|
|
20
|
|
|
138
|
|
5
|
00.00
wita |
5x10’
(45”-50”) |
|
80
|
|
20
|
±300 cc
|
|
142
|
|
6
|
00.30
wita |
5x10’
(45”-50”) |
|
80
|
|
20
|
|
|
142
|
3.
Mengajarkan ibu
memilih posisi yang di anggap nyaman, dengan berbaring kesalah satu arah kiri
dan kanan, dengan satu kaki diluruskan dan satunya lagi ditekuk, pada saat his
tangan dipaha ; Ibu memilih posisi dengan berbaring kekiri
4.
Mengajarkan ibu
tehknik relaksasi pada saat his dengan menarik nafas panjang melalui hidung
kemudian menghembuskan melalui mulut ; Ibu bersedia melakukannya
5.
Menganjurkan ibu
untuk berkemih sesering mungkin ; Ibu bersedia berkemih sesering mungkin
6.
Menganjurkan ibu
untuk intake dan hidrasi ; Ibu makan dan minum, di bantu oleh keluarga
7.
Menganjurkan
tehknik meneran yang baik yaitu pada saat his datang dankepala sudah nampak,
ibu menarik nafas dan tangan pada paha membuka bebas kemudian kepala diangkat ;
Ibu mengerti dan bersedia melakukannya
8.
Memberikan motivasi
pada ibu ; Ibu terlihat tenang dan bersemangat menghadapi persalinan
9.
Mendokumentasikan
hasil pemantauan pada partograf ; partograf telah diisi
PENDOKUMENTASIAN
HASIL ASUHAN KEBIDANAN
PADA NY “R” INPARTU
KALA II
Data Subjektif
( S )
Sakit perut tembus kebelakang semakin sering
dan semakin kuat, Ibu merasakan adanya tekanan pada anus dan rasa ingin BAB,
ada dorongan untuk meneran
Data
Objektif
Perineum menonjol, vulva terbuka, anus
membuka, ibu tampak ingin meneran, kontraksi uterus 5x10’ (45”-50”), VT kedua
pukul 00.30 wita vulva / vagina tidak ada kelainan, portio tipis, pembukaan 10
cm, ketuban jernih (-), presentase kepala, penurunan H IV, penumbungan tidak
ada, molage tidak ada, kesan panggul normal, pelepasan lendir dan darah, TD :
110/80 mmhg, N : 82x/menit, S : 36,60c, P : 22x/menit
Assesment ( A )
Persalinan kala II berlangsung normal, ketuban pecah
spontan, keadaan ibu dan janin baik
Planning ( P )
Tanggal 30 – 31 maret 2013
1.
Melihat tanda
gejala kala II
Terlihat
adanya gejala dan tanda kala II yaitu adanya dorongan untuk meneran, tekanan
pada anus, perineum menonjol, vulva dan anus membuka
2.
Menyiapakan
peralatan dan menyiapkan diri
a). Bak partus dalam keadaan terbuka, penutup diletakan
dalam posisi terbuka berisi satu pasang handscoon, ½ koher, gunting tali pusat,
kateter logam, 2 buah klem, kassa steril, pengikat tali pusat, duk steril.
b). Bak hecting berisi nailpuder, gunting, kassa steril,
jarum, dan benang, bethadine, kom, dan pinset
c). Penghisap lendir, satu buah nearbeken, satu set
pakaian bayi
d). Ember berisi larutan clorine, larutan dtt, tempat
sampah basah, dan kering
3. Memakai celemek
4. Memastikan
tangan tidak memakai perhiasan dan mencuci tangan sabun di air yang mengalir
5. Memakai satu handscoon
pada tangan kanan
6. mengisi spoit
dengan oksitosin 10 iu
7. membersihkan
vulva dan vagina
8. Melakukan VT
pada jam 00.30 wita
Vulva vagina :
Tidak ada kelainan
Portio :
Tipis
Pembukaan :
10 cm ( lengkap )
Ketuban :
Jernih
Presentase :
Kepala
Penurunan :
H IV
Penumbungan :
Tidak ada
Molage :
Tidak ada
Kesan panggul :
Normal
Pelepasan :
Lendir dan darah
9. Celup sarung
tangan kedalam larutan clorine 0,5 %, lepas dengan cara terbaik
10. Mendengarkan
djj saat uterus tidak berkontraksi, djj 142 x / menit
11. Memberitahukan ibu bahwa pembukaan sudah lengkap
serta keadaan ibu baik
12. Meminta bantuan keluarga / suami untuk menyiapkan
posisi setengah duduk, saat ada his untuk meneran dan menganjurkan posisi lain
saat tidak ada his
13. Melakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai
dorongan untuk meneran
14. Meletakan handuk di atas perut ibu
15. Memasang duk yang dilipat 1/3 dibawah bokong ibu
16. Membuka bak partus dan letakkan nerbekken yang masih
bersih di dekat kaki ibu
17. Memakai sarung tangan kanan dan kiri
18. Menyokong perineum dengan tangan kanan yang dilapisi
duk dan tangan kiri menekan sympisis agar tidak defleksi dengan cepay
19. Memeriksa adanya lilitan tali pusat
20. Menunggu putaran faksi luar secara spontan
21. Melahirka bahu depan dan bahu belakang secara
biparietal
22. Menyangga leher dengan tangan kanan
23. Menyusun punggung, lengan, kaki dengan tangan kanan
lalu memegang kedua mata kaki
24. Meletakkan bayi di atas perut ibu dan nilai aphgar
score bayi
25. Mengeringkan bayi dengan handuk
PENDOKUMENTASIAN
HASIL ASUHAN KEEBIDANAN
PADA NY “R” INPARTU
KALA III
Data
Subjektif ( S )
Ibu merasakan nyeri perut bagian
bawah masih terasa, ibu merasa senang dengan kelahiran bayinya, ada pengeluaran
darah dari jalan lahir
Data Objektif ( O )
Tanggal 3i maret 2013 jam 01.10
wita bayi lahir dengan spontan, dengan jenis kelamin laki laki, dengan
presentase belakang kepala, kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar, tfu
setinggi pusat, tampak semburan darah dari jalan lahir, tali pusat bertambah
panjang
Assesment ( A )
Perlangsungan kala III, keadaan
ibu dan bayi baik
Planning ( P )
Tanggal 31 maret 2013, pukul 01.10
wita
26. memastikan janin tunggal
dengan palpasi ( Tfu ) setinggi pusat
27. Memberitahukan
ibu bahwa akan di suntik oksitosin agar tidak terjadi perdarahan yang banyak
28. Menyuntikan
oksitosin 10 iu secara IM pada paha bagian luar 1/3 bagian atas
29. Menjepit tali
pusat dengan klem kira kira 3 cm dari pangkal pusat bayi, melakukan urutan tali
pusat mulai dari klem ke arah ibu dan memasang klem kedua 2 cm dari klem
pertama
30. Memotong tali
pusat kemudian mengikatnya atau menjepitnya denagn penjepit tali pusat
31. Menganjurkan
ibu untuk menyusui bayinya
32. Menyelimuti
bayi satu badan dengan kain kering
33. memindahkan
klem kira kira 5 – 10 cm dari vulva
34. Melakukan PTT
35. menekan dorso
cranial dengan tangan kiri di atas symphisis saat ada kontraksi
36. Menjemput
placenta dan memutar searah jarum jam
37. Melakukan
massase fundus
38. melihat
placenta dan selaput lengkap ; placenta
lengkap beserta selaput
39. melakukan
masase fundus uteri
40. Memeriksakan
robekan jalan lahir, rupture perineum tingkat II
PENDOKUMENTASIAN
HASIL ASUHAN KEBIDANAN
PADA NY “R” INPARTU
KALA IV
Data
Subjektif ( S )
Ibu mengeluh nyeri perut
bagian bawah, masih terasa, ibu dan keluarga senang dengan kelahiran bayinya,
merasa lelah dan ingin beristirahat
Data Objektif ( O )
Placenta dan selaput
ketuban lahir lengkap pukul 01.20 wita, kontraksi uterus baik ( teraba keras
dan bundar ), Tfu setinggi pusat, perdarahan ± 50 cc, kandung kemih kosong, TD
: 100/70 mmhg, N : 84x/ menit, S : 36,60c, P : 20x/menit, ibu tampak
lelah setelah proses persalinan, jam 01.10 wita bayi lahir spontan dengan
presentase belakang kepala, jk : laki laki, BBL : 2800 gram, PBL : 47 cm, aphgar
score 8/10, rupture perineum tingkat II
Assesment ( A )
Perlangsungan kala IV,
keadaan ibu dan bayi baik
Planning ( P )
Tanggal 31 maret 2013
41. memastikan
kontraksi uterus baik, memeriksa laserasi, melakukan penjahitan
42. Menganjurkan
ibu menyusui bayinya
43. Menimbang bayi,
memberikan saleb mata dan vitamin K
44. Memberikan
imunisasi hepatitis B
45. Mengevaluasi
kehilangan darah dan kontraksi uterus
46. Menganjurkan
ibu untuk melakukan masase
47. Mengukur
tekanan darah
48. menghitung nadi
49. menilai
pernapasan dan mengukur suhu
50. Merendam alat
yang terkontaminasi kedalam larutan clorine 0,5% sesudah 10 menit pindahkan ke
air DTT, kemudian cuci alat
51. Memasukan
handuk kedalam larutan clorine 0,5%, kain terkontaminasi di masukkan kedalam
tempat sampah basah
52. Membersihkan
dan merapikan ibu
53. Memastikan ibu
merasa nyaman dan memberi makan
54. Mengatur posisi
nyaman pada ibu
55. membersihkan
tempat tidur
56. Melepaskan
sarung tangan dan celupkan kedalam larutan clorine 0,5% lalu pindahkan kedalam
larutan air DTT, buka secara terbalik kemudian buang ketempat sampah medik
57. mencuci tangan
dengan sabun di bawah air yang mengalir, dan membuka celemek
58. Melengkapi
partograf dengan mengisi halaman depan dan belakang
